内容摘要
从烟草中提取并从其他成分中提纯的尼古丁可以尼古丁替代品的形式提供，以帮助人们摆脱烟草依赖。将尼古丁袋置于上嘴唇下的尼古丁替代品就是这样一类新产品，它们正在作为消费品被迅速开发和销售，几乎没有研究或监管。我们回顾了这些产品的现有数据，以及它们在减少全球烟草疾病和死亡负担方面的减害潜力。最后，我们确定了在评估其危害和益处潜力方面的研究空白，以及确保这些产品不会导致意外后果的可能监管方法。
烟草相关危害与减害
未燃烧的烟草中含有约 16 种致癌物质，烟草烟雾中含有 60 多种致癌物质，其中最主要的是烟草特有的亚硝胺、多环芳香烃和芳香胺，它们在致癌过程中发挥着重要作用（国际癌症研究机构专著，2021 年）。吸烟还与心脏病和慢性阻塞性肺病有关。全世界有超过十亿的危险烟草使用者，他们消费的烟草是有烟形式的，如香烟、比迪烟、雪茄、雪茄烟和/或无烟形式的，如古塔（gutkha）、扎尔达（zarda）、纳斯瓦（naswar）、美国咀嚼烟草等（世卫组织，2019 年 b；全球烟草和健康HR，2020 年）。
烟草制品中的主要成瘾成分是尼古丁，停止使用尼古丁会导致渴望和戒断症状。不过，尼古丁并未被世卫组织国际癌症研究机构列为致癌物质（国际癌症研究机构专论，2021 年）。根据英国药品和卫生管理局的评估，大量证据表明，药用尼古丁（目前许可的形式）不是心血管事件的重要风险因素，也不会导致癌症或呼吸系统疾病（英国药品和卫生管理局，2010年），瑞典鼻烟也基本如此（Lee，2011年）。
提供烟草依赖治疗和戒烟支持是世界卫生组织（WHO）《烟草控制框架公约》（FCTC）减少需求和危害战略的核心。(世卫组织，2003 年）。世卫组织《烟草控制框架公约》第 14 条及其准则呼吁缔约方采取一系列措施帮助烟草使用者戒烟。提供戒烟帮助也是世卫组织无烟草行动 MPOWER 政策包的六个组成部分之一，旨在协助国家层面实施有效干预，减少烟草需求（世卫组织，2008 年）。
目前有相当一部分危险烟草制品的使用者在没有任何帮助的情况下很难戒烟。在近80%的处方案例中，现有的医学许可戒烟产品无法实现并维持戒烟。作为对现有戒烟辅助工具的补充，减少烟草危害（THR）原则可用于实现和维持戒烟（Patwardhan 和 Rose，2020 年）。如果消费者能够接受，包括满足尼古丁剂量、经济可行性和最小的意外后果（Martin 等人，2004 年），转而使用非燃烧型清洁尼古丁产品有望大幅降低疾病风险。为使用者提供危害较小的尼古丁可能对使用者有益，也是戒烟的有用垫脚石。从 2007 年皇家内科医学院的报告（Royal College of Physicians, 2007）开始，人们对使用药用尼古丁将烟草危害降到最低达成了越来越多的共识。事实上，大西洋彼岸也承认了THR的原则，美国食品和药物管理局局长史蒂夫-戈特利布博士指出："尼古丁虽然极易上瘾，但它是通过具有连续性风险的产品提供的，为了成功解决烟瘾问题，我们必须让目前仍在寻求尼古丁的成年吸烟者有可能从其他危害较小的来源获得尼古丁"（FDA，2018）。(美国食品和药物管理局，2018 年）。
尼古丁替代疗法
尼古丁替代疗法（NRT）是一种通过口腔黏膜（口香糖、含片、舌下含片、吸入器/吸入器、袋）、鼻黏膜（喷雾）或皮肤（透皮贴片）吸收尼古丁的药物。非替代烟草疗法的目的是替代烟草使用者本来可以获得的尼古丁，而不含有烟草或其燃烧产物的其他有害成分。这可以减少戒烟过程中经常出现的渴望和戒断症状，从而提高持续戒烟的可能性（Lindson et al, 2019）。NRT 非常有效，可以显著提高戒烟率。此外，NRT 可以减少尼古丁的释放量，而不会产生烟草烟雾中的任何潜在致病因子，在很大程度上，无烟烟草中也是如此（英国药品和卫生监管局，2010 年）。
NRT 和法规
NRT 产品是最早的，也是目前唯一获得医疗许可的 THR 戒烟选择。2009 年，世卫组织将 NRT 产品列入基本药物清单，强调了世卫组织对药用尼古丁作为一线戒烟药物的重视（世卫组织，2019a；Kishore 等人，2010 年）。许多临床指南都建议将 NRT 作为寻求药物帮助戒烟者的一线治疗方法（Lindson 等人，2019 年）。此外，英国药品和卫生监管局还批准了NRT产品的其他适应症：将减少吸烟量作为完全戒烟的垫脚石、暂时戒烟以及 "减少伤害"，理由是 "在任何情况下，吸烟都比使用NRT更安全"（英国药品和卫生监管局，2010年）。
现有 NRT 配方的安全性和有效性
除了通过烟草产品摄入尼古丁外，世界各地的成年人还通过皮肤贴片、口香糖、小袋、鼻腔和口腔喷雾剂、吸入器、润喉糖和药片等形式使用尼古丁。在许多国家，使用者可以从医疗保健专业人员那里获得 NRT，也可以在非处方药店购买，无需处方。表 1 总结了目前在英国获得许可的产品。
表 1 英国现有的尼古丁替代疗法
类型 可用剂量
尼古丁透皮贴片 佩戴时间超过 16 小时： 5 毫克、10 毫克、15 毫克、25 毫克剂量
佩戴超过 24 小时： 7毫克、14毫克、20毫克、21毫克、30毫克剂量a
尼古丁口香糖 2 毫克、4 毫克和 6 毫克剂量
尼古丁舌下含片 2 毫克剂量
尼古丁锭剂 1 毫克、1.5 毫克、2 毫克和 4 毫克剂量
尼古丁吸入筒加口罩 一个吸入筒含 10 毫克剂量
尼古丁计量鼻腔喷雾剂 0.5 毫克剂量/支
尼古丁口服喷雾剂 1 毫克剂量/支
信息摘自《英国国家处方集》；（Lindson 等人，2019 年）
其他地区提供35毫克/24小时和53.5毫克/24小时的贴片。
NRT 是一种安全有效的戒烟疗法。与低剂量的 NRT 相比，高剂量的 NRT 更容易戒烟（Lindson et al, 2019）。然而，现有的 NRT 产品都不能像香烟那样快速提供高剂量的尼古丁。香烟平均能提供 1 至 3 毫克尼古丁，而每天吸烟一包的典型吸烟者每天要吸收 20 至 40 毫克尼古丁（Henningfield 等人，2005 年）。向准备尝试戒烟的依赖型吸烟者提供非催眠剂，与提供相同程度的支持但不提供非催眠剂相比，会增加他们戒烟成功的几率。
一般来说，根据现有证据，使用各种形式的非尼古丁烟雾剂后并没有发现安全问题（Murray 等，2009 年；Lindson 等，2019 年）。
口服尼古丁袋--较新的尼古丁替代配方
含有尼古丁的新型不可燃消费品正迅速进入市场。新产品类别包括电子香烟、加热不燃烧产品和尼古丁袋。本文回顾了口服尼古丁袋类别。
口服尼古丁袋（图1）在外观上与斯堪的纳维亚半岛常用的一种成熟的无烟烟草产品 "鼻烟（snus）"相似。瑞典式鼻烟是一种经过热处理的袋装无烟烟草，不会产生过多唾液，因此无需吐出。尼古丁袋装产品与瑞典鼻烟一样，置于上唇和牙龈之间。尼古丁袋与瑞典式鼻烟不同，里面没有烟叶。如今尼古丁袋的前身曾在2000年代后期作为Zonnic品牌的尼古丁替代疗法新配方进行过临床研究（Thornley等人，2009年），制造商Niconovum于2012年在瑞典获得了该产品作为医疗许可的尼古丁替代疗法的营销授权，目前该产品已在所有北欧国家上市。
尼古丁袋也被称为现代口服尼古丁产品。在本文中，我们使用 "尼古丁袋 "这一术语是为了保持一致，同时也是由于该术语具有不言自明的描述性质。作为消费品的最新版本，第一款在美国广泛销售的尼古丁袋是ZYN品牌，由瑞典火柴北美公司（SMNA）于2014年在科罗拉多州试销，并于2019年4月在全国范围内销售。ZYN 是一种白色薄袋，内含白色尼古丁粉末，浓度为 3 毫克和 6 毫克。ZYN 的其他成分包括食品级添加剂、填充剂、稳定剂（羟丙基纤维素）、pH 值调节剂、无热量甜味剂和香精（清凉薄荷、薄荷、柑橘、冬青、留兰香、肉桂和咖啡）。这种药袋可放置在上唇褶皱内，持续 30-60 分钟（zyn.com；Plurphanswat 等人，2020 年）。一些欧洲国家也有销售。
图 1 尼古丁袋：外观和尺寸
当前市场数据
尼古丁袋的全球品牌和制造商格局正在迅速演变。表 2 列出了现有的尼古丁袋品牌。各制造商均声称其品牌不含烟草。
表 2 现有尼古丁袋品牌列表
品牌 制造商 国家 尼古丁含量
美国 2ONE 实验室 3、6、8 毫克
Dryft Kretek International 美国 2、4、7 毫克
Loop Another Snus Factory 欧盟 6、9、11、12.5 毫克
Lyft 英美烟草公司 冰岛、瑞典和英国 4、6 毫克
Nordic Spirit 日本烟草国际公司 瑞典、瑞士和英国 6、9、11 毫克
On！ Altria 日本、瑞典和美国 1.5、2、3.5、4 和 8 毫克
Rogue Swisher International 美国 3、6 毫克
Rush Alternative Nicotine Technologies 美国 3、7 毫克
Velo R. J. Reynolds Vapor Company 美国 4、6、10、11 毫克
ZoneX 英国帝国烟草公司 6、10 毫克
Zyn 瑞典火柴公司 欧盟和美国 3 和 6 毫克
资料来源：各产品网站，2021 年 4 月
美国市场数据表明，尼古丁袋的平均周销量已从 2018 年 1 月的 99,000 件上升到 2020 年 7 月中旬的 250 多万件（Prokop，2020 年）。根据现有的市场研究数据，2019 年卷烟的单位销量下降了 4%以上，而无吐口烟草的单位销量却增长了 44%以上（Abcede，2020 年）。即使在 COVID-19 大流行期间，截至 2020 年 4 月 19 日的四周内，无痰烟草的销量也增长了 80.6%，而同期香烟下降了 2.4%，电子烟下降了 1.1%。尼尔森数据显示，截至 2020 年 4 月 25 日的四周内，电子烟下降了 8.5%，香烟下降了 5%（Del Conte，2020 年）。
在美国，截至 2020 年 5 月 30 日的 24 周内，尼古丁袋装烟的销量增长了 498%。截至 2020 年 7 月 11 日的四周内，最畅销的品牌及其销量如下（Prokop，2020 年）：
Zyn（830 万件）。
总部位于弗吉尼亚州里士满的 Altria 集团的 On（140 万支）。
来自佛罗里达州杰克逊维尔的 Swisher International 的 Rogue（615,000 件）。
Velo，来自北卡罗来纳州温斯顿塞勒姆的 R.J. Reynolds Vapor 公司（60.7 万支）。
Dryft，来自加州 Moorpark 的 Kretek International（175,000 件）。
目前公开的研究数据
根据使用 "尼古丁袋和产品 "进行的 PubMed 搜索（2021 年 4 月 8 日），共获得 6 篇相关文章。
表 3 尼古丁袋的现有公开研究数据
标题 作者 发表年份 文章类型（原始研究/观点文章） 期刊参考文献
关于新型尼古丁产品的初步信息 Plurphanswat N, Hughes JR, Fagerström K, Rodu B 2020 原始研究 Am J Addict. 2020 年 7 月；29（4）：279-286
新型非烟草尼古丁袋（ZYN）与传统烟草瑞典 Snus 和美国 Moist Snuff 的药代动力学比较 Lunell E、Fagerström K、Hughes J、Pendrill R 2020 年原创研究 Nicotine Tob Res.
尼古丁袋 Keogh A 2021 观点文章（致编辑的信） Br Dent J. 2021 Jan;230(2):61-62
尼古丁袋对缓解戒烟症状和用户满意度影响的单盲、随机、交叉试验。 Thornley S, McRobbie H, Lin RB, Bullen C, Hajek P, Laugesen M, Senior H, Whittaker R 2009 原始研究 《尼古丁烟草研究》，2009 年 6 月；11（6）：715-21。
烟草公司推出 "无烟草 "尼古丁小袋 Robichaud MO, Seidenberg AB, Byron MJ 2020 观点文章《烟草控制》。2020 年 12 月；29（e1）：e145-e146
无烟 "现代 "口服尼古丁小袋的提取物生成和毒理学评估方法 Bishop E, East N, Bozhilova S, Santopietro S, Smart D, Taylor M, Meredith S, Baxter A, Breheny D, Thorne D, Gaca M 2020 原创性研究（方法论文） Food Chem Toxicol. 2020 年 11 月；145:111713
利用实时细胞分析评估无烟 "现代口服 "尼古丁产品的筛选方法 East N、Bishop E、Breheny D、Gaca M、Thorne D 2021 原创性研究（方法学论文） 《毒理学报告》，2021 年 2 月 25 日；8:481-488
| Title | Authors | Year of publication | Type of article (original research/opinion piece) | Journal reference |
| Initial Information on a Novel Nicotine Product | Plurphanswat N, Hughes JR, Fagerström K, Rodu B | 2020 | Original research | Am J Addict. 2020 Jul;29(4):279-286 |
| Pharmacokinetic Comparison of a Novel Non-tobacco-Based Nicotine Pouch (ZYN) With Conventional, Tobacco-Based Swedish Snus and American Moist Snuff | Lunell E, Fagerström K, Hughes J, Pendrill R | 2020 | Original research | Nicotine Tob Res. 2020 Oct 8;22(10):1757-1763 |
| Nicotine pouches | Keogh A | 2021 | Opinion piece (letter to the editor) | Br Dent J. 2021 Jan;230(2):61-62 |
| A single-blind, randomized, crossover trial of the effects of a nicotine pouch on the relief of tobacco withdrawal symptoms and user satisfaction. | Thornley S, McRobbie H, Lin RB, Bullen C, Hajek P, Laugesen M, Senior H, Whittaker R | 2009 | Original research | Nicotine Tob Res. 2009 Jun;11(6):715-21 |
| Tobacco companies introduce 'tobacco-free' nicotine pouches | Robichaud MO, Seidenberg AB, Byron MJ | 2020 | Opinion piece | Tob Control. 2020 Dec;29(e1):e145-e146 |
| An approach for the extract generation and toxicological assessment of tobacco-free 'modern' oral nicotine pouches | Bishop E, East N, Bozhilova S, Santopietro S, Smart D, Taylor M, Meredith S, Baxter A, Breheny D, Thorne D, Gaca M | 2020 | Original research (Methods paper) | Food Chem Toxicol. 2020 Nov;145:111713 |
| A screening approach for the evaluation of tobacco-free 'modern oral' nicotine products using Real-Time Cell Analysis | East N, Bishop E, Breheny D, Gaca M, Thorne D | 2021 | Original research (Methods paper) | Toxicol Rep. 2021 Feb 25;8:481-488 |
另一项研究评估了消费者对目前市场上一种尼古丁袋产品的看法和互动，结果表明，由于该产品的标签和包装问题，几乎90%的从不吸烟者和曾经吸烟者都认为该产品没有吸引力。只有 3% 的从未使用者和 2% 的曾经使用者有兴趣购买该产品（Plurphanswat 等人，2020 年）。研究显示，目前产品用户的人口构成是受过教育的工作成年人，平均年龄约为 33 岁，至少拥有高中文凭，收入超过 50 000 美元。由于其使用方法--将产品置于嘴唇和牙龈之间--与其他无烟烟草（ST）产品类似，大多数使用者都是当前的无烟烟草（ST）使用者和前烟草使用者。研究显示，生产商将这种小袋放在零售店的无烟烟草区。在目前的 ST 用户中，使用该产品最常见的原因是 "危害较小......"、"使用时没人能看出来 "和 "避免吐痰"。在目前的其他烟草使用者中，最常见的理由是 "比其他烟草产品对我的健康危害小"。在当前吸烟者中，"比香烟对我的健康危害小 "和 "不会让我闻到烟/烟草味 "是最受欢迎的答案。对于曾经吸烟的人来说，"比其他烟草和香烟危害小 "和 "没有烟味 "是常见的原因。上述发现似乎很少涉及意外使用。然而，烟袋存在的情况可能会发生变化。从一个新进入市场、影响力和销售量有限的产品到一个因广告而更加引人注目的产品，可能会改变非尼古丁使用者对烟袋的态度。营销方式可能会变得更加激进，并以青少年为对象。为了及时发现和解决意外后果，需要对这些产品进行进一步的使用研究和持续监测。根据一些媒体的调查报告，一些生产商已经开始采用不道德的市场手段，针对非使用者和易受伤害的青少年群体销售尼古丁产品（Chapman，2021；Davis and Chapman，2021）。这就对这些产品的合适监管制度以及需要填补的研究空白提出了质疑，从而为科学驱动的监管政策提供依据。
目前的监管状况
由于不含烟草，尼古丁袋目前在英国作为消费品销售，不在欧盟烟草制品指令（2014/40/EU）的监管范围内。目前在美国销售的尼古丁袋不做任何戒烟声明，属于美国食品和药物管理局烟草制品中心（CTP）的监管范围。根据 FDA 的规定，由于这些产品不含烟叶，因此不被归类为无烟烟草。与美国食品及药物管理局烟草制品中心（CTP）监管的其他烟草制品一样，已在美国市场上销售尼古丁袋的制造商应在规定的截止日期2020年9月9日之前提交上市前烟草制品申请（PMTA）（雷诺兹美国公司，2020年）。据作者所知，目前还没有关于尼古丁袋类别的具体要求的具体指导意见。广泛的要求包括使用尼古丁警告标签和遵守一些基本的营销限制。在世界其他地方，这些产品的推出很少或根本没有与当地公共卫生专家、消费者、医疗保健专业人士和监管机构进行对话或获得他们的支持，这引起了烟草控制人士的担忧（Chapman，2021；Rob 和 Chapman，2021）。
讨论
目前全球有超过十亿的烟草使用者，即使采取了最好的控烟措施来防止新一代烟草使用者开始吸烟，预计目前的烟草使用所造成的疾病和死亡负担在未来三十年内仍将持续（Yach，2020 年）。如果没有足够的行为支持和 THR 选择，情况将尤其如此。作为医护科学家，作者希望看到高风险烟草产品的成年使用者能有可信、可行和更安全的替代品来替代他们目前的烟瘾。根据声称的产品化学成分，如果尼古丁袋完全替代目前使用的高风险烟草制品和无烟烟草制品，可以合理地预期其具有减少危害的潜力。然而，消费者、监管机构和医疗保健专业人员需要比目前更多的信息，才能对尼古丁袋等新尼古丁产品类别的净潜在益处充满信心。
其他尼古丁新产品的经验教训
电子尼古丁输送系统（ENDS）或电子烟是尼古丁产品的一个类别，进入市场还不到二十年。据估计，目前有 6800 万电子烟用户，其中大部分是过去的吸烟者（GSTHR，2020 年），电子烟被认为具有减少危害的潜力（英国公共卫生部，2021 年）。在美国、加拿大、英国和欧盟共同市场等国家，电子烟与烟草产品一起受到监管。在其他国家，这些产品尚未纳入任何具体的监管制度，不过中国等国已经提出了建议草案（路透社，2021 年）。然而，电子烟营销行为（尤其是针对青少年的营销行为）、青少年吸食电子烟的风险、缺乏足够的临床研究来明确证明电子烟在戒烟和预防复吸方面的作用、电子烟气溶胶在某些极端使用条件下的化学特性以及跨国烟草公司收购电子烟公司等一系列新情况导致了人们对电子烟的安全性、有效性、预期用途或公共健康净效益的担忧。目前，包括印度、新加坡和澳大利亚在内的 30 多个国家禁止使用电子烟或要求获得医疗许可（GSHTR，2020 年）。对电子烟的理解和监管采取如此截然相反的方法，可能是公共卫生、烟草和制药行业以及监管机构的议程相互冲突的表现。监管和允许电子烟在吸烟者中作为减少危害的工具用于戒烟的理由，在防止新一代尼古丁使用者开始使用电子烟的关切中被忽略了。这对尼古丁袋类烟具有明显的影响。
对尼古丁袋的关注：
口服尼古丁袋有多种口味，如芒果、肉桂、蜂蜜柠檬、柑橘爆裂、黑樱桃以及多种薄荷和薄荷味。烟草控制倡导者认为，口味在吸引青少年使用烟草制品方面起着重要作用，以至于高达 80% 使用过烟草制品的青少年表示，他们一开始使用的就是有口味的产品（真相倡议，2021 年）。据他们说，对绝大多数使用者来说，香精是使用烟草制品的主要原因。
不断升级的 "尼古丁强度 "之争是另一个值得关注的问题。2018 年前后，在俄罗斯和一些东欧国家，越来越多的小袋装尼古丁销售强度（>20 毫克/袋）远高于戒烟中缓解渴望和戒断管理所需的强度。在俄罗斯，尼古丁袋现已被禁止。(烟草情报》，2020 年）。
研究空白
迄今为止发表的少数研究有助于开始深入了解尼古丁的吸收、消费者概况和偏好。在监管机构、公共卫生和消费者接受这些产品为减害产品之前，研究仍存在很大差距。为了保护公众健康，以下研究领域将为监管和消费者信息提供有价值的见解（表 4）：
表 4 尼古丁袋的研究议程
产品化学
产品化学特性应特别强调香料的潜在毒性作用。
药物动力学
应针对不同剂量的尼古丁以及可改变 pH 值和口味的不同产品添加剂，确定药代动力学的特征。
实际产品本身的绝对和相对安全性如何？
例如，对口腔粘膜的影响。如果产品的销售对象是高风险烟草使用者，那么在相关国家和人群中，必须将产品的安全性与这些产品的安全性进行比较。
每袋可接受的最大尼古丁含量是多少，才能实现其宣称的公共健康目标？
由于在某些国家销售的某些产品的尼古丁剂量明显高于许可的药用尼古丁替代产品，因此可能需要对尼古丁剂量进行限制，同时考虑到产品中尼古丁的释放和吸收情况。
对产品使用的宣传是否恰当？
例如，小袋烟草应在市场上销售，供现在或以前的危险烟草使用者使用，以完全替代烟草，而不是长期一起使用（"双重/多用途"）。
目标消费者是谁？
例如，小袋应只销售给目前或曾经使用过危险烟草制品的成人，分别用于戒除危险习惯或防止危险习惯复发。
人群中出现意外使用的可能性有多大？
例如，如果它被非烟草使用者使用，特别是被尼古丁缺乏的青少年使用？如果出现这种情况，重要的是要知道它是否是其他烟草使用的途径，以及这种途径的风险在人群水平上是否具有统计学意义。
目前的使用者转用该产品的过渡时间是多久？
可以理解的是，危险烟草制品的现有使用者从试用尼古丁袋到双重使用阶段（如不到一年），再到完全转用尼古丁袋，可能会有一段过渡时间。我们需要了解这段时间，并在大规模研究中加以确认和宣传。
这些产品是否会阻止或推迟彻底戒烟和戒尼古丁的意愿？
研究这些产品的营销、销售和使用是否会破坏个人和群体戒烟的努力非常重要。
产品滥用责任
滥用责任的研究最好与吸烟和无烟烟草等其他类别的产品进行比较。
监管方式： 销售和获取
采用全球一致的方法来监管具有减害潜力的不可燃、更安全的尼古丁产品是理想的，这样可以分享经验，在执行《公约》第14条方面取得更大的成功，并实现《公约》文本中定义的烟草控制的公共卫生目标。尼古丁替代疗法产品已被列入世卫组织基本药物示范清单。首先，尼古丁袋等创新产品需要在安全性、有效性和吸引力方面分别满足监管机构、医疗保健专业人员和当前高风险烟草制品消费者的要求。然后，最大限度地发挥其减害潜力的关键在于确保消费者能够买到、买得起和买得到。然而，这不应以方便青少年和非尼古丁及烟草使用者获取为代价。在英国，获得医疗许可的 NRT 产品可在 "一般销售清单 "上买到，并可用于多种减低危害相关的适应症。可以说，英国现行的 NRT 产品法规达到了监管的 "甜蜜点"，既允许目标用户广泛使用，又限制了意外后果。
由于历史上分销渠道的特殊性，烟草和药店许可商店（例如南欧国家）之间的明确划分可能意味着尼古丁袋等潜在的减低危害产品可能会被漏掉，而二元选择的分销渠道可能会限制世界其他地区有需要的消费者获得和使用这些产品。
COVID-19 的流行改变了全球消费者的购买行为，从而可能为消费者通过在线零售商获得尼古丁袋提供了新的途径。这增加了获取途径，但也带来了青少年营销和购买的风险。英国数字政策联盟与英国标准协会在 BSI PAS 1296（英国标准协会，2018 年）中制定了实践准则，可以作为年龄检查工具和要求的范例，以确保在线购买者和接收快递者都是经过验证的成年人。
影响者和决策者的尼古丁素养
作者认为，THR 原则已得到大西洋两岸监管机构的明确阐述和认可，事实上，世卫组织《烟草控制框架公约》的原文也是如此。减少烟草对健康的不利影响应成为政策制定者及其影响者（包括医疗保健专业人员）的高度优先事项。在创新尼古丁产品这样一个快速发展的领域，监管机构迎头赶上不足为奇。然而，在全球范围内，尤其是在医疗保健专业人员以及普通公众中，这些产品被接受的一大障碍是尼古丁文盲的普遍存在（Patwardhan 等人，2020 年；FSFW，2019 年；Steinberg 等人，2020 年）。
只要主要的影响者和决策者错误地认为烟草制品中的尼古丁是致癌物质，不理解尼古丁可以相对安全地用于缓解烟瘾和戒断管理，让那些在没有任何帮助的情况下努力戒掉高风险烟草的人在必要的时间内使用尼古丁，那么尼古丁袋等新产品的推出必然会引起负面的膝跳反应。
我们设想了一份与特定利益相关者群体相关的触发因素和行动核对表，以便在全球尼古丁袋监管政策中实现一致的THR驱动愿景。
表 5 最大限度发挥尼古丁袋 THR 潜力的利益相关者矩阵
利益相关者群体 帮助买进 带来拒绝或禁止
监管者和政策制定者 安全性、功效得到明确证明 媒体恐吓故事、经济因素（如缺乏香烟收入/税收） 公共健康
公共卫生 明确针对当前危险烟草使用者的戒烟 被视为烟草使用正常化、针对青少年、延长双重使用
医疗保健从业人员 尼古丁知识 使用劣质产品戒烟失败、支持不力和媒体恐慌性报道的不良经验
消费者 负担得起的、有吸引力的、可获得的产品 成本高、恐慌故事、吸引力差、无味、与耻辱联系在一起以及过于医学化
制造商 负责任的营销和关注义务研究 用于破坏烟草控制政策
事实上，在全球范围内，负责任的制造商有责任解决普遍存在的研究缺口，并填补主要利益相关群体在尼古丁和 THR 方面的知识空白。这种方法有可能加快向中低收入国家（LMIC）（如印度）提供更多负担得起的戒烟工具。印度是全球口腔癌发病率最高的国家，这主要是由大量高风险的无烟烟草产品造成的。印度目前约有 2 亿名无烟烟草使用者，这对印度来说既是巨大的挑战，也是巨大的机遇，因为印度需要负责任地生产和销售适合大众的产品，如价格低廉的尼古丁袋。
结论
印度亟需一种专门针对当前烟草使用者的适当监管、负担得起、易于获得且具有吸引力的尼古丁袋，作为一种戒烟工具。所有利益相关方都需要优先考虑全面的研究和尼古丁教育议程，以最大限度地发挥该类别产品的公共卫生潜力，并将其意外后果降至最低。
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查普曼、马修（2021 年）。新产品，老把戏？大烟草公司瞄准青少年的担忧。新闻调查局》，2021 年 2 月 21 日。见 https://www.thebureauinvestigates.com/stories/2021-02-21/new-products-old-tricks-concerns-big-tobacco-is-targeting-youngsters（2021 年 4 月 13 日访问）。
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